オンライン診療_問診票

オンライン診療用問診票は
こちらから承ります。

送信完了後、受領完了の自動送信メールをお送りしております。

まだ送信は完了しておりません。内容をご確認のうえ、下記の【この内容で送信】を押してください

医療法人徳隣会　オンライン診療について
医療法人徳隣会　オンライン診療指針
医療法人徳隣会　オンライン診療同意書

当院オンライン診療をご利用される方は上記同意書をご一読し、下記同意するチェックボックスにチェックを入れてください。

ご了承いただいた方は問診票の入力へお進みください。

    • お電話でご予約されたクリニックを選択してください

      • 氏名
      • フリガナ
      • 生年月日
      • 住所
      • ご連絡先
      • 返信用メールアドレス
      • 返信用メールアドレス(確認)

    • 性別

    • ①当院でのオンライン診療は初めてですか？？

      • ②本日の症状はどのようなものですか？？

    • ③持病・入院・手術の経験はありますか？？

      • はいとお答えの方　持病
      • はいとお答えの方　発症・入院・手術の時期

    • はいとお答えの方　現在の症状は？？

      • ④現在服用中の薬があればご記入ください
      • ⑤今回ご指定の薬局があれば以下をご記入ください。

    • ⑥アレルギーはありますか？？

      • はいとお答えの方　薬剤又は食品名
      • はいとお答えの方　どのような症状が出現しましたか？？
      • ⑦女性の方のみ回答をお願いします。

    • 現在妊娠中ですか？？

    • 現在授乳中ですか？？

保険証の画像・写真などを添付してください。
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上記の内容でお間違いなければ送信ボタンを押してください。